Définitions des termes les plus utilisés par les mutuelle santé

« Parler mutuelle », le lexique pour tout comprendre

Retrouvez les termes techniques de l'univers de la mutuelle

L’univers de la mutuelle santé utilise un vocabulaire particulier, parfois difficile à décrypter. Chaque métier a son jargon, le vôtre bien sûr et le nôtre aussi ! Reste à charge, ticket modérateur, BR… Vous avez peut-être déjà entendu ces mots? Mais connaissez-vous réellement leur signification ?

Pas d'inquiétude ! on vous dit tout !

100% santé
Une offre qui vous permet d’accéder à des lunettes, des aides auditives et des prothèses dentaires de qualité, sans aucun reste à charge.

Base de Remboursement (BR)
La base de remboursement (BR) correspond au tarif servant de référence à l'Assurance maladie pour définir le montant de son remboursement des actes médicaux. A noter : il ne s’agit pas du montant remboursé par la sécurité sociale, mais d’une base pour le calculer.

Dépassement d’honoraires
Il s’agit du montant appliqué par un professionnel de santé supérieur au tarif conventionné de la Sécurité Sociale. En fonction du contrat souscrit, ce montant peut être pris en charge totalement ou partiellement par votre mutuelle.

Frais réels (FR)
Selon certains contrats, la Mutuelle peut vous rembourser l'intégralité de votre reste à charge, jusqu'à concurrence de la dépense réelle, quelque soit le montant.

Médecins conventionnés
Le régime des professionnels de santé et la Sécurité sociale ont établi une convention qui fixe les tarifs de chaque acte médical. Ainsi, un médecin est dit « conventionné » lorsqu’il a adhéré à cette convention. Ces médecins peuvent alors exercer en Secteur I ou en Secteur II.

Médecin conventionné de secteur I : Ici, le médecin applique le tarif de convention de la Sécurité sociale. Toutefois, il peut procéder à des dépassements d’honoraires, non remboursés par la Sécurité sociale. Par exemple, si vous le consultez en dehors des horaires d’ouverture du cabinet.
Médecin conventionné de secteur II (à honoraires libres) : Il est autorisé à pratiquer des honoraires libres. Dans ce cas, la Sécurité sociale vous rembourse uniquement le tarif de base (hors dépassement d’honoraires).

Parodontie
Partie de la dentisterie qui est spécialisée dans le traitement des tissus de soutien de la dent (gencive, tissus osseux, cément et ligament parodontal)

Plafond mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS)
Certaines garanties sont exprimées en pourcentage du PMSS. Le PMSS évolue chaque année, rendez-vous sur le site ameli.fr pour le connaître.

Reste à charge
Le reste à charge correspond au montant qui, comme son nom l’indique, restera à votre charge après avoir été remboursé par l’assurance maladie et par votre mutuelle, suite à des actes médicaux.

ALD
Une affection longue durée (ALD) est une maladie chronique à caractère grave, elle ouvre le droit à l’exonération du ticket modérateur, c’est-à-dire une prise en charge à 100 % par la Sécurité Sociale, pour les frais de santé occasionnés par cette affection.

La CSS
La complémentaire santé solidaire (CSS) remplace la CMU-C et l’ACS. Elle permet aux foyers les plus modestes de payer leurs frais de santé.

Le DMP
Le dossier médical partagé (DMP) est un carnet de santé numérique qui conserve et sécurise vos informations de santé : traitements, résultats d’examens, allergies… Gratuit, confidentiel et sécurisé, le DMP conserve précieusement vos informations de santé en ligne. Il vous permet de les partager avec votre médecin traitant et tous les professionnels de santé qui vous prennent en charge, même à l’hôpital.

Le HLF
Honoraire Limite de Facturation

OPTAM
L'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (nouveau nom donné au CAS, Contrat d'Accès aux Soins) est un dispositif par lequel les médecins s’engagent, auprès de l’assurance maladie, à pratiquer des dépassements d’honoraires de manière modérée. Et concrètement, la prise en charge par la mutuelle n’est pas la même selon que le médecin soit adhérent ou non à l’OPTAM.

Participation forfaitaire
Pour toute consultation ou acte médical, vous aurez une participation financière de 1€. Il s’agit de la participation forfaitaire mise en place par le système de santé français afin de contribuer au maintien de la Sécurité sociale.

PLV
Prix Limite de Vente

Ticket modérateur (TM)
Ici, il s’agit de la part de vos dépenses de santé restant dues après remboursement de votre caisse d'Assurance Maladie. Par exemple, pour une consultation auprès d’un médecin généraliste (25€) et si vous ne bénéficiez pas d’une mutuelle, vous aurez :

Un remboursement à hauteur de 70%, soit 17,50€ par l'Assurance Maladie.
Un ticket modérateur de 30 %, soit 7,50 €.
De plus, vous devrez payer 1 € au titre de la participation forfaitaire.
Et si vous avez bien suivi la définition du reste à charge ci-dessus, celui-ci s’élèvera donc à 7,50 € + 1 €, soit 8,50 €.